Chez l’enfant prépubère et notamment chez le petit garçon, le décalottage est généralement impossible car le pénis n’est pas encore assez développé (voir partie 1). Cet état naturel joue un rôle protecteur du gland et du méat urinaire en empêchant l’intrusion de substances étrangères. [7] Il n’y a pas à se préoccuper de l’hygiène à ce stade du développement du pénis, alors autonettoyant. [1,5-6]Pénis typique du jeune garçon : fusion prépuce-gland et anneau préputial serré ;
le décalottage n’est pas encore possible.
Décalotter l’enfant peut générer de la douleur, une infection, une blessure, une sténose préputiale, un paraphimosis ainsi qu’un traumatisme psychologique.Douleur – Si le prépuce est encore plus ou moins fusionné au gland et/ou si l’anneau préputial est étroit, toute tentative de rétracter le prépuce est nécessairement douloureuse. [4-6]Infection – Le prépuce jouant un rôle protecteur en empêchant l’entrée d’agents pathogènes, [7] le rétracter risque de provoquer une infection. [6]Blessure – Si le prépuce est encore plus ou moins fusionné au gland et/ou si l’anneau préputial est étroit, toute tentative de rétracter le prépuce risque de provoquer des micro-déchirures de l’anneau préputial avec des saignements, ce qui entraînera une cicatrice. [4] Il peut aussi conduire à une déchirure du feuillet balano-préputial, ce qui entraînera alors une adhérence (cette fois-ci bien réelle) entre le prépuce et le gland. [6]Sténose préputiale (phimosis) – Le tissu cicatriciel qui résulte d’une blessure est plus dur et moins élastique qu’à l’origine. Un décalottage forcé ayant entraîné une blessure peut ainsi mener à un état pathologique de non rétractabilité du prépuce que l’on appelle sténose préputiale. [4-6]Le docteur Naouri explique :« En cherchant en effet à faire passer le volume du gland par le minuscule orifice, on entraîne nécessairement, sans parler de la douleur très vive de la manœuvre, un déchirement de l’anneau superficiel du prépuce. Cette blessure, qui va se cicatriser, va, comme toute cicatrice donner lieu à la formation d’un tissu fibreux — toujours plus rigide, plus solide et moins extensible que le tissu d’origine — en un point de l’anneau. A la manœuvre suivante, on produira le même phénomène, mais en un autre endroit. Petit à petit, ce sera tout le pourtour de l’anneau préputial qui deviendra cicatriciel et qui aura perdu sa sensibilité potentielle aux effets des hormones destinées [8] à le ramollir, le modifier et en permettre la dilatation progressive et spontanée au cours de la seconde enfance: il deviendra alors définitivement inextensible. Ce qui était appelé jusque-là à devoir sensiblement se modifier ne le pourra plus du tout. Et on aura créé de toutes pièces les conditions de survenue d’un phimosis pathologique qui ne pourra plus être levé autrement que par une intervention chirurgicale — laquelle pourra toujours être légitimée par le fait qu’on aura prétendument négligé les manœuvres ou qu’on ne les aura pas faites assez assidûment ni assez tôt. C’est tellement facile de culpabiliser des parents! Il n’empêche qu’au total, à avoir cru bien faire, on aura surtout mal fait. » [4]Le docteur Martin Winckler raconte :« J’ai dû faire circoncire, dans toute ma carrière de généraliste (douze années à la campagne), un seul homme, âgé de… 22 ans, qui avait un phimosis… parce qu’il avait eu un décalottage trop brutal tout petit et en avait gardé un prépuce cicatriciel, et donc serré. » [5]Comble d’une situation trop fréquente : en voulant supprimer ce qu’il croit être un phimosis, le décalotteur en crée un, bien réel.Paraphimosis – Lors du décalottage, il est possible que le prépuce reste coincé derrière le gland et étrangle ce dernier : il s’agit d’une urgence médicale. [3,5,6]Le docteur Martin Winckler explique :« Je vous décris le tableau : une maman a voulu décalotter un petit garçon (en général dans son bain). Le tripotage a entraîné une érection après le décalottage. Du coup, le prépuce en “col roulé” serre le gland, qui gonfle et devient violet. Le gamin hurle. Comme il est dans un bain tiède, ça s’aggrave… » [5]Traumatisme psychologique – Le décalottage peut être traumatisant et marquer durablement l’enfant et l’homme qu’il deviendra. [4,9,10]Le docteur Naouri explique :« Les grands enfants […] disent ouvertement — heureusement! — leur horreur [des décalottages qu’ils ont subi] et, quelle que soit la douceur dont on use avec eux, on met beaucoup de temps, quand ils sont passé par là, pour parvenir à durablement les rassurer. Quant aux nourrissons, il leur sera pratiquement impossible, pendant des mois et malgré toutes les réassurances qu’on pourra leur prodiguer, de laisser ôter leurs couches sans se mettre à hurler, à se débattre et à résister farouchement. La raison de tout cela n’est pas seulement à porter au compte de la sensibilité aiguë de l’organe malmené, du caractère violemment traumatique de la manœuvre et de la trace qu’il a laissé dans la mémoire. Elle réside aussi dans le fait que cet organe hautement sensible et source incomparable de plaisir à tout âge est tellement investi par le tout petit comme par l’enfant qu’il en craint d’autant et sans relâche la perte. Tout geste douloureux sur cette zone s’inscrit dans sa psyché comme une menace d’amputation — sinon une amputation — et génère l’angoisse que l’on devine. » [4]Dans son livre Comment guérir après des violences sexuelles ? publié en 2014, la doctoresse Violaine Guérin, fondatrice de l’association Stop aux Violences Sexuelles, écrit à propos du décalottage forcé que « de plus en plus de témoignages émergent sur ce qui peut être vécu comme une atteinte à l’intimité » et ajoute que « ce geste, qui est souvent réalisé par les mères, fait le lit d’agressions sexuelles réalisées par des femmes. » [9]Ne jamais faire pression sur l’enfant !De même qu’il est néfaste qu’un tiers pratique un décalottage sur l’enfant, il est également inapproprié de faire pression sur lui pour qu’il se décalotte : cela pourrait lui laisser penser qu’il est anormal et l’amener à se blesser en forçant lui-même, de peur de subir une opération chirurgicale.Note : les traitements des troubles énoncés ici sont abordés dans la quatrième partie de ce dossier.
L’association de médecins Doctors Opposing Circumcision (DOC) explique que la rétraction forcée du prépuce n’est jamais nécessaire pour examiner le pénis d’un enfant. [6]La plupart des éventuels problèmes sont facilement visibles de l’extérieur : le médecin peut récolter beaucoup d’informations par une simple inspection visuelle du pénis, sans aucune manipulation du prépuce. [6]Si une inspection plus approfondie semble indiquée, le médecin peut si possible laisser le garçon manipuler lui-même son pénis. Dans le cas contraire, le médecin doit manipuler le pénis avec une extrême douceur et prudence, en portant des gants et sans appliquer de tension sur le prépuce. Si le prépuce est lâche, le déplacer doucement ne causera aucun dommage, mais s’il ne bouge pas, aucune force ne doit être appliquée. [6]Pour le docteur Winckler, « le seul moment où un médecin est en droit de toucher (doucement) le pénis d’un petit garçon, c’est si le pénis en question présente une anomalie visible. Et avec des gants. Et sans décalotter. » [5]Il est de toute façon contre-productif de tenter d’examiner le pénis de l’enfant en repoussant le prépuce vers le corps, car cela peut provoquer un resserrement de l’ouverture. [11] Une technique alternative est d’amener le prépuce à l’opposé du corps, à l’aide des index et des pouces, pour faciliter la visualisation de l’orifice. [12]Méthode proposée par le docteur Catzel pour examiner le pénis de l’enfant :
– à gauche, méthode incorrecte : le prépuce est tiré vers le corps, l’ouverture semble plus petite qu’elle ne l’est réellement ;
– à droite, méthode recommandée : le prépuce est saisi avec l’index et le pouce de chaque main et amené à l’opposé du corps, la taille réelle de l’ouverture est apparente. [12]Il faut également noter que l’état de contraction ou de relaxation du muscle dartos, par exemple en raison des effets de la température ambiante, impacte l’apparence de l’anneau préputial qui peut alors paraître plus ou moins étroit ou relâché. [11]
Le sondage urinaire est un acte médical et infirmier consistant à introduire une sonde par le méat urinaire et remonter jusqu’à la vessie. Il peut être nécessaire notamment pour évacuer le contenu de la vessie ou pour y instiller un produit thérapeutique.DOC explique qu’une rétraction forcée du prépuce ou une exposition complète du gland ne sont pas nécessaires pour pratiquer un sondage urinaire chez l’enfant :« Le prépuce peut prudemment être manipulé en douceur pour permettre le nettoyage et l’exposition du méat, mais cela ne devrait jamais être fait au-delà du niveau de séparation naturelle. Un contact doux et l’arrêt dès les premiers signes de résistance permettront d’éviter les dommages. Pour un garçon dont le prépuce est lâche, la rétraction permet d’assurer une zone stérile pour le cathétérisme et d’obtenir les résultats les plus précis. Autrement, si le prépuce est serré ou adhérent, seule la surface extérieure doit être nettoyée.Pour effectuer le cathétérisme, si le prépuce est un peu lâche, on peut le faire glisser doucement pour visualiser l’ouverture urinaire (méat). Si l’ouverture du prépuce est serrée, le cathétérisme peut se faire sans visualiser le méat. Le pénis est stabilisé d’une main et le cathéter avance d’une autre par l’ouverture du prépuce. Chez la plupart des garçons, le méat se trouve à la pointe du gland ou près de la pointe du gland, juste derrière l’ouverture du prépuce, donc avec de très petits ajustements le méat peut facilement être trouvé au toucher. Le cathéter peut être guidé avec une légère pression du bout du doigt sur le dessous du pénis, de l’extérieur, pour comprimer l’espace entre le prépuce et le gland et diriger le cathéter dans le méat. » [6, T.d.A.]Technique de cathétérisme sans rétraction du prépuce : le pouce est utilisé pour stabiliser le pénis, tandis que l’index et le majeur sont utilisés pour occlure l’espace préputial et guider le cathéter à travers l’ouverture préputiale dans le méat urétral. [13]« While bagged urine collections carry a substantial risk of false positive urine cultures, specimens obtained via catheterization of an intact boy with a non-retractable foreskin carry a lower risk of false positives than bagged specimens, précise DOC. To lower the risk of a false positive result further, the first portion of urine obtained from the catheter should be discarded, as it may contain normal preputial flora, and the actual specimen sent from the portion of urine obtained after this. In cases in which the most accurate diagnosis is critical, suprapubic aspiration is the preferred method for obtaining a urine specimen for culture. » [6, traduction à venir]
La question du décalottage peut être une source d’angoisse pour les parents. [3-6,14]Le docteur Naouri explique :« La mère est bien souvent angoissée, mal à l’aise, a peur de faire mal ou de mal faire. […] Les pères rejettent en général ces prescriptions d’un haussement d’épaules. » [3]« Les mères d’ailleurs ne cachent pas leur soulagement à apprendre qu’elles n’ont aucun geste à effectuer sur cette zone. Elles disent également combien elles se sentaient jusque là mal à l’aise à devoir procéder à ce qui avait pu leur être vaguement conseillé […] alors qu’elles n’en percevaient pas spontanément la finalité et qu’elles se sentaient angoissées par la responsabilité que cela leur conférait sur un organe particulièrement investi. » [4]Dans sa thèse de médecine de 2013, la doctoresse Marion Pialot s’est intéressée aux attitudes et aux représentations des parents quant à la question du décalottage de leur garçon. [14] Ses travaux permettent de mesurer à quel point certains parents sont préoccupés, désorientés et en demande d’aide.La Dre Pialot dresse 4 profils d’attitude parentale :– les « abandonnistes » : pensaient faire le décalottage, mais abandonnent devant les difficultées rencontrées ;
– les « influençables » : doutent de l’intérêt du décalottage, mais le pratiquent sous l’influence sociale et médicale ;
– les « hygiénistes » : pratiquent le décalottage en pensant que cela participe à la bonne santé de l’enfant ;
– les « naturistes » : ne pratiquent pas le décalottage, car pensent qu’il s’agit d’une pratique inutile voire anti naturelle.La Dre Pialot conclut que « le décalottage mériterait d’être abordé lors des consultations du petit garçon afin de s’enquérir des pratiques des parents et d’évaluer leurs besoins d’information. »De plus, certains parents bien informés sur le développement du pénis peuvent devenir méfiants à l’égard du corps médical, surtout après une mauvaise expérience. [15]Comme le souligne DOC, une bonne communication est essentielle pour établir la confiance avec les parents. [6] Avant de commencer l’examen, une discussion claire et rassurante devrait avoir lieu : le médecin peut signifier aux parents qu’il est bien informé sur le développement normal du pénis et que s’il doit examiner ce dernier, il le fera sans appliquer aucune force sur le prépuce.Voici quelques exemples qui illustrent le degré de confusion et d’inquiétude des parents sur la pratique du décalottage :Capture d’écran d’un sujet lancé par une maman sur le forum babycenter.frCapture d’écran d’un sujet lancé par une maman sur le forum babycenter.frCapture d’écran d’un sujet lancé par une maman sur le forum babycenter.fr
Le risque d’un décalottage par un tiers ne doit pas être sous-estimé. Il s’agit d’un phénomène encore très répandu en Occident, comme nous le verrons dans la cinquième partie de ce dossier.Il est extrêmement important d’informer toute personne susceptible de s’occuper de votre enfant que vous refusez catégoriquement toute tentative de rétraction de son prépuce :– lors d’une visite médicale ou d’un séjour à l’hôpital, informez le personnel médical avant que l’enfant soit examiné. Droit au Corps reçoit chaque année des témoignages de parents qui expliquent que leur fils a été décalotté par un professionnel de santé, sans avertissement préalable ;– veillez à mettre les choses au clair avec votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e). Droit au Corps reçoit aussi des témoignages de parents en conflit sur la pratique du décalottage ;– lorsque vous faites garder votre enfant, que ce soit par un membre de la famille, une nourrice ou au sein d’une structure spécialisée, vous devez également vous assurer que votre fils ne risque rien.Lorsque vous informez quelqu’un sur la question, partagez-lui de la documentation comme le présent dossier ou ces supports de communication.Si votre interlocuteur est peu réceptif et que vous pensez que votre enfant court un risque, signifiez-lui, au besoin par écrit, que vous déposerez plainte si toute tentative de décalottage a lieu.Pour ne prendre aucun risque, certains parents vont jusqu’à mettre un autocollant préventif sur la couche de leur garçon lorsque ce dernier est confié à un tiers. C’est aux États-Unis que des parents ont eu cette idée, le risque de décalottage systématique (voire de circoncision) par le personnel médical y étant particulièrement élevé.> Retrouvez les ressources qui vous seront utiles sur notre page supports de communication.
Droit au Corps reçoit fréquemment des messages de parents désemparés après que leur fils ait subi un décalottage forcé de la part d’un médecin ou d’un membre de la famille.Pour les aider, une page spéciale est mise en place : Que faire si mon fils a subi un décalottage forcé ?
La seule chose dont vous avez besoin pour prendre soin d’un garçon intact est une règle pour frapper la main de quiconque essaie de le décalotter.
– Dr Allen L. Neese [6]
Décalotter l’enfant est une mauvaise pratique : c’est inutile, dangereux et jamais nécessaire médicalement. Il est également inapproprié de faire pression sur l’enfant pour qu’il se décalotte.La question du décalottage est une source d’angoisse pour les parents qui sont souvent victimes de conseils imprécis voire erronés. Et même lorsqu’ils sont correctement informés, ils doivent encore rester vigilants vis-à-vis des personnes susceptibles de s’occuper de leur garçon.Étant donné l’état des connaissances sur le développement du pénis, toute tentative de rétraction du prépuce de la part d’un personnel de santé est une faute professionnelle, surtout en forçant. Droit au Corps reçoit chaque année des témoignages de parents dont l’enfant a été décalotté par un médecin ou un membre de la famille. Ces parents sont en droit de porter plainte.*Suite du dossier : Hygiène et bonnes pratiques
1. Penile hygiene for intact (non-circumcised) males, CIRP, 20042. Les conséquences de la circoncision sur la sexualité, Droit au Corps, 20133. Naouri A. Ne touchez plus au prépuce de l’enfant. Le Généraliste 1986 : 868.4. Naouri A. L’enfant bien portant, Seuil, 1993, aldonaouri.com5. Winckler M. Touche pas à mon prépuce !!! martinwinckler.com 2005 (mis à jour en 2014)6. Care of the Intact (Not Circumcised) Penis in the Young Child, Doctors Opposing Circumcision, 20167. Fleiss P, Hodges F, Van Howe RS. Immunological functions of the human prepuce. Sex Trans Inf 1998;74(5):364–7.8. Expression finaliste erronée, contraire à la théorie de l’évolution. Il faudrait dire « permet de » et non « en vue de ». Ce type d’erreur alimente l’idéologie de reproduction qui s’oppose à l’allègement de la souffrance.9. Guérin V. Comment guérir après des violences sexuelles ?, Tanemirt Editions, 201410. Phimosis, décalottage forcé : interview du docteur Beaugé, Droit au Corps, 201511. Jefferson G. The peripenic muscle; some observations on the anatomy of phimosis. Surgery, Gynecology, and Obstetrics (Chicago) 1916; 23(2):177-81.12. Catzel P. The normal foreskin in the young child. SA Mediese Tysskrif [South African Medical Journal] 1982; 62:751.13. Carmack A, Fayre Milos M. Catheterization without foreskin retraction. Canadian Family Physician March 2017, 63 (3) 218-220;14. Pialot M. Les attitudes parentales quant au decalottage de leur(s) garcon(s) : exploration des representations et facteurs determinants par des entretiens semi-diriges. Thèse de médecine générale. Créteil 2013.15. Observatoire de la santé du pénis
